成
月
日
大阪医科大学
研究支援センタ
実験動物部門
御中
所 属：所属長： ㊞
依頼者： ㊞
マウス胚
精子凍結保存並び
個体作製依頼書
マウス 胚 精子 凍結保存 胚移植 を 記 依頼します
目的
例：稀少マウス 系統維持 汚染マウス 清浄化 凍結胚 個体作製等
系統名 参考文献
遺伝子改変マウス 場合 目的 遺伝子 つい も標記し く い
例：（57BL/6-TgN 導入体 表示 BALB/c-破壊遺伝子 表示下m
大阪医科大学遺伝子組換実験承認番号
参考文献 依頼書 添付し 提出し く い
マウス 特徴
遺伝子改変マウス 特徴 う 実験 利用す を簡潔 説明し く い
凍結 胚 精子 及び他機関 保存
凍
結
依
頼
情
報
系統名 ♂: ♀:
タイ □ T g □KO □KI □そ 他 □ T g □KO □KI □そ 他
飼育環境 □SPF □コン □そ 他 □SPF □コン □そ 他
遺伝子型 □ホモ □ テロ □そ 他 □ホモ □ テロ □そ 他
凍結胚保存場所 □動物実験施設 □そ 他
胚移植
移 植
依 頼
情 報
胚 状態 □凍結胚 □そ 他 未凍結胚 *譲渡を受け 場合
凍結作業 □動物実験施設 □そ 他 *譲渡を受け 場合
タイ □Tg □KO □KI □そ 他
遺伝子型 □ホモ □ テロ □そ 他
飼養予定場所 □実験動物センタ □そ 他
* 他機関 譲渡 場合 融解用 資料や試薬 準備を 願いす あ ます
* 提供し い くマウス 週齢 ♂：12週齢以 ♀：8週齢以 を 用意く い
※ 以 記入し い く い
受 付
月 日
実験動物管理者 事務受付成 月 日 ㊞ ㊞
実 施 月 日
責任者 ㊞
成 月 日
担当者 ㊞
